Onvruchtbaarheid (chemotherapie / radiotherapie)

Chemotherapie kan zowel bij mannen als vrouwen onvruchtbaarheid teweegbrengen. Bij sommigen is dit tijdelijk, bij anderen is de onvruchtbaarheid blijvend. Om dit risico te vermijden, kan je sperma, eicellen of eierstokweefsel medisch laten invriezen voor de kankerbehandeling van start gaat. Het wordt afgeraden om tijdens de chemotherapie, en ook nog enige tijd nadien, te proberen zwanger te worden. Het is immers niet uitgesloten dat de cytostatica (middelen gebruikt bij chemotherapie) het ongeboren kind schade toebrengen, zelfs al hebben recente studies geruststellende resultaten opgeleverd. Vandaar ook het advies om tijdens en na de behandeling een voorbehoedmiddel te gebruiken.

Radiotherapie en het risico op steriliteit

Soms is het niet te vermijden dat de eierstokken een hoge dosis straling krijgen, bijvoorbeeld bij de behandeling van baarmoederhalskanker. In zo’n geval zullen de eierstokken na enkele maanden hun functie verliezen. De vrouw wordt dan onvruchtbaar en de menstruaties houden op. Aangezien de eierstokken ook geen hormonen meer produceren, zal de vrouw vervroegd in de menopauze terechtkomen. 

Bij vrouwen die ondanks de bestralingen graag nog kinderen willen, kunnen de eierstokken soms tijdelijk hoger in de buik geplaatst worden. Op die manier komen ze buiten het directe bestralingsgebied te liggen, waardoor hun werking zoveel mogelijk behouden blijft. Het is ook mogelijk om eicellen of eierstokweefsel te laten invriezen voor de behandeling begint. Als de baarmoeder in het bestralingsgebied heeft gelegen, kunnen bij een eventuele zwangerschap moeilijkheden ontstaan doordat de baarmoeder niet meer voldoende 'rekt'.

Mannen kunnen ze geen zaadcellen meer produceren als de zaadballen in ernstige mate mee bestraald worden. Dan wordt de man onvruchtbaar. 

Bij bestraling in de buurt van de geslachtsorganen, zullen de eierstokken of de zaadballen niet direct geraakt worden door de stralenbundels. De vruchtbaarheid komt dan ook niet echt in gevaar. Niettemin kan er toch een heel kleine hoeveelheid straling in de geslachtsorganen terechtkomen. Daarom is het raadzaam om tijdens de radiotherapiekuur de kinderwens even uit te stellen. Het spreekt voor zich dat je dit verder bespreekt met de behandelende arts.

Chemo en verstoringen van de menstruatie

Afhankelijk van het type chemotherapie, kan de menstruatie onregelmatiger worden of verdwijnen.  Vraag aan je arts of een anticonceptiemiddel nodig is, en zo ja, hetwelke. 

Soms worden de bloedingen heviger en treden ze vaker op. In dat geval kan een arts u een anti-conceptiepil voorschrijven om deze bloedingen tegen te gaan. Dit is echter niet mogelijk bij tumoren die hormoongevoelig zijn, bijvoorbeeld sommige borstkankers. 

Het is ook mogelijk dat je door de behandeling vervroegd in de menopauze komt (definitieve stop van de regels) en te kampen krijgt met overgangsklachten zoals opvliegers. Bespreek met je arts op welke manier je de overgangsklachten het beste kunt tegengaan in jouw geval. 

Onvruchtbaarheid als gevolg van kanker

Wanneer je geconfronteerd wordt met onvruchtbaarheid als gevolg van een kankerbehandeling, is het belangrijk om in een vroeg stadium met de oncoloog te bespreken wat de mogelijkheden zijn.

Contact met oncoloog

Meisjes en vrouwen moeten niet verlegen zijn om het onderwerp aan te kaarten bij hun oncoloog. Als het onderwerp pas laat ter sprake komt, is de patiënte soms al zo ver dat er niets meer mogelijk is.

Bij de geboorte zijn er gemiddeld twee miljoen eicellen. Bij de eerste menstruatie is het aantal al geslonken tot 400.000, en rond de leeftijd van 52 jaar zijn er nog maar 500 à 1.000. Chemotherapie op 20-jarige leeftijd geeft dus minder kans op onvruchtbaarheid dan chemotherapie op je 35ste.

Voor een vrouw met eierstokkanker die later nog kinderen wil, is een spoed-IVF de meest voor de hand liggende behandeling. Hierbij worden eicellen buiten het lichaam bevrucht en ingevroren, met de bedoeling om in een later stadium in de baarmoeder te worden teruggeplaatst. Vrouwen met lymfeklierkanker komen meer in aanmerking voor het invriezen (of cryopreservatie) van eierstokweefsel. 

Risico op onvruchtbaarheid

Momenteel wordt cryopreservatie alleen voorgesteld als er meer dan 50 procent kans is op onvruchtbaarheid. Over de kans op onvruchtbaarheid is wel een en ander bekend: het is onder meer afhankelijk van het soort chemokuur, de dosering en de leeftijd van de patiënt. We kunnen het percentage niet nauwkeurig schatten, maar we weten wel dat door het invriezen en terugplaatsen van eierstokweefsel 60 tot 75 % van de eicellen verloren gaat. Dit verlies moet afgewogen worden tegen het risico op onvruchtbaarheid. Stel dat de vrouw niet onvruchtbaar wordt door de behandeling, dan is ze wel beroofd van een gezonde eierstok, en is ze ook minder vruchtbaar.

Wie nog jong is en bij een Hodgkinlymfoom een ABVD-kuur voorgeschreven krijgt, loopt heel weinig risico. Het invriezen van eierstokweefsel heeft dan ook weinig zin. Bij wie hervalt en daarom een zwaardere chemokuur tegemoet ziet, wordt er geen eierstokweefsel meer ingevroren. Deze behandeling zit echter nog in een experimentele fase. 

Eierstokweefsel terugplaatsen

Het ingevroren weefsel wordt slechts teruggeplaatst als blijkt dat de niet-verwijderde eierstok niet goed meer functioneert, en als de vrouw op dat ogenblik een actieve zwangerschap nastreeft. Ook na het terugplaatsen bestaat de kans om weer spontaan zwanger te worden. Lukt dit niet of zijn er aanwijzingen dat het niet zal lukken, dan wordt overgegaan op IVF. De techniek van het invriezen van eierstokweefsel wordt nu ruim tien jaar toegepast. Eierstokweefsel terugplaatsen is een recenter techniek. Wereldwijd zijn tot nog toe minder dan tien kinderen geboren na het terugplaatsen van het ingevroren eierstokweefsel. Het eerste kindje werd in 2004 in Brussel geboren, nadat de moeder behandeld was voor een Hodgkinlymfoom. 

Na de chemotherapie kan de vrouw ook vervroegd in de menopauze komen. Omdat je hormonen kan innemen, is een vervroegde overgang geen reden om ingevroren eierstokweefsel terug te plaatsen. 

Indien er weinig risico op onvruchtbaarheid is, en er bijgevolg geen maatregelen worden genomen, maar de patiënte wordt toch onvruchtbaar, dan is zwanger worden met behulp van eiceldonatie nog altijd een optie.

Chemotherapie en steriliteit

Bij chemotherapie wordt medicatie toegediend die de deling van de kankercellen stopt. Chemotherapie is echter een aspecifieke behandeling, die vooral de snel delende cellen treft. In het lichaam worden hierdoor niet alleen de kankercellen getroffen, maar ook de cellen die het maagdarmkanaal bekleden, de cellen in het beenmerg, de cellen die het haar aanmaken (vandaar haaruitval) én de zaadvormende cellen in de zaadbal. Hoe dan ook kan chemotherapie de volgende effecten hebben:

  • De zaadcelproductie stopt. Na de behandeling kan de productie opnieuw op gang komen, zij het soms pas na enkele jaren.
  • Soms stopt ook de hernieuwing (mitose) van de stamcellen. Daardoor vermindert het aantal stamcellen in de zaadbal, of ze verdwijnen helemaal, met een sterk verminderde of uitblijvende productie van zaadcellen als gevolg op de lange termijn. Dit manifesteert zich als oligozospermie (weinig zaadcellen in het zaadstaal) of azoöspemie (de afwezigheid van zaadcellen in het zaadstaal).
  • Door de vermindering of verdwijning van de stamcellen treedt een permanente stijging op van het hormoon dat de zaadcelproductie stimuleert (FSH of follikelstimulerend hormoon). Het mannelijk hormoon (testosteron), dat aangemaakt wordt door de Leydigcellen, blijft meestal normaal. Hoewel sommige patiënten libidoverlies kunnen vertonen blijft de potentie op langere termijn doorgaans goed behouden.

Het toxische effect van chemotherapie op de zaadcelproductie is zowel product- als dosis-afhankelijk. Ook de duur van de toediening en het al dan niet combineren met andere chemotherapeutica bepalen de uiteindelijke schade aan de zaadcelproductie en de kans op het hernemen ervan. Van veel medicatie is het effect nog onvoldoende gekend.  

Hoe dan ook is de omkeerbaarheid van deze steriliteit zeer persoonsgebonden. De ene patiënt is gevoeliger voor de medicatie dan de andere, de ene kanker is kwaadaardiger dan de andere, enzovoort. Zelfs als de zaadcelproductie voortduurt of terugkeert, blijft ze beperkt. Het gevolg is een sterk verminderde vruchtbaarheid. Als de oorspronkelijke behandeling niet afdoende was, volgen vaak bijkomende behandelingen. Soms worden daarbij chemotherapeutica toegediend die een grotere impact hebben op de stamcelvoorraad.

Tot slot bestaat het risico dat bij een terugkerende zaadcelproductie na de kankerbehandeling, er zaadcellen geproduceerd worden die genetisch beschadigd zijn. Dit is vooralsnog theorie, want enkel aangetoond met proefdieren. Het is dan ook niet nodig om bij een zwangerschap na een kankerbehandeling over te gaan tot een zwangerschapsonderbreking. Wel is een verscherpte zwangerschapsopvolging aangewezen, met eventueel een vruchtwaterpunctie in de vierde zwangerschapsmaand. Voor alle zekerheid gebruik je ook best een voorbehoedmiddel tijdens de chemotherapie en dit minstens gedurende drie maand na de behandeling.

Gevolgen van een heelkundige ingreep

Bij zaadbaltumoren (of andere kwaadaardige tumoren die groeien onder invloed van het mannelijke hormoon testosteron) kan eventueel overgegaan worden tot het heelkundig verwijderen van een of beide zaadballen. Als slechts één zaadbal verwijderd wordt, treedt geen noemenswaardige vermindering van de vruchtbaarheid op, op voorwaarde dat de ingreep niet gecombineerd wordt met bestraling of chemotherapie. De overblijvende zaadbal zal vaak ter compensatie zijn productie opdrijven en daardoor mogelijk in volume toenemen. 

Mannelijk hormoon

Als beide zaadballen verwijderd moeten worden is er sprake van een volledige castratie, met alle gevolgen van dien: verlies van de vruchtbaarheid en van de testosteronproductie. Het daaruit voortvloeiende verlies aan libido en potentie kan opgevangen worden door mannelijk hormoon toe te dienen: via pillen, inspuitingen of kleefpleisters. Deze ‘substitutiebehandeling’ is natuurlijk alleen mogelijk als er geen risico meer bestaat dat de groei van de kankercellen herneemt.

Wanneer bij een operatieve kankerbehandeling ook (lymfe)klieren verwijderd worden, zal dit vaak de zaadlozing onmogelijk maken. Bij de ingreep kunnen namelijk de zenuwbanen die de zaadlozing coördineren, beschadigd worden.

Hoe de vruchtbaarheid vrijwaren bij bestraling?

Zoals gezegd wordt bestraling vaak lokaal toegepast. In normale omstandigheden kan de zaadbal dan afdoende beschermd worden door de liesstreek af te schermen met lood. Uitzonderlijk kan de zaadbal ook verplaatst worden.

Hormonale onderdrukking

Onderzoekers hebben vastgesteld dat er na een behandeling voor het Hodgkinlymfoom bij jongeren minder steriliteit optrad dan bij volwassenen. Dit heeft hen ertoe aangezet om een oplossing voor het onvruchtbaarheidsprobleem te gaan zoeken in een hormonale onderdrukking. Ze gaan daarbij uit van de hypothese dat de volwassen zaadbal meer bestand is tegen de chemotherapie door hem in een zogenoemde prepubertaire toestand te brengen. Dit kan door toediening van hormonen. De methode zit echter nog in een experimentele fase. Om de impact op de zaadcelproductie te verminderen worden de laatste jaren vooral de doses chemotherapeutica aangepast en nieuwe combinaties van medicatie toegediend.

Zaadcellen invriezen

Zaadcellen invriezen blijft voorlopig de beste manier om de vruchtbaarheid op lange termijn te vrijwaren, ook al is er geen honderd procent garantie. De zaadstaaltjes worden in een steriel potje afgeleverd bij de spermabank, waar ze in vloeibare stikstof bewaard worden bij een temperatuur van min 196 °C. Alle biologische processen worden op die manier gestopt. Veroudering of afsterven is onmogelijk. Ingevroren zaadcellen worden evenmin blootgesteld aan factoren die tot genetische schade kunnen leiden. Daarom wordt er soms voor gekozen om de vrouw te bevruchten met ingevroren zaadcellen, zelfs nadat de zaadcelproductie weer normaal is.

ICSI: één goede zaadcel is voldoende

Waren er vroeger ook nadelen verbonden aan het invriezen van zaadcellen, dan worden die nadelen nu weggewerkt door de verbeterde bevruchtingstechnieken. Door het invriezen en ontdooien kunnen zaadcellen nog altijd schade oplopen, waardoor hun bevruchtend vermogen afneemt. Een techniek zoals ICSI maakt het echter mogelijk om één zaadcel in de eicel te injecteren, en dus heel selectief te werk te gaan. In het verleden moesten de zaadcellen ook aan heel strenge kwaliteitseisen voldoen. Dit is nu veel minder het geval. Ook mannen bij wie de zaadkwaliteit sterk verminderd is als gevolg van een kwaadaardige aandoening, komen in aanmerking. ICSI biedt ook hier een uitkomst. 

Een IVF-behandeling met ICSI geeft een kans op zwangerschap van één op vier, per ondernomen behandelingspoging. Het invriezen van één zaadstaal maakt gemiddeld acht ICSI-pogingen mogelijk.

Idealiter worden vijf à tien zaadstalen ingevroren voor de kankerbehandeling van start gaat. Maar bij hoogdringendheid kan het invriezen van één zaadstaal al voldoende zijn. Het invriezen gebeurt bij voorkeur vóór de behandeling, maar ook tijdens de behandeling kan het nog. Wel neemt het risico op genetische schade toe, en dus ook het gevaar op een miskraam of aangeboren afwijking.

Zaadbalweefsel invriezen

Zaadcellen invriezen kan helaas pas vanaf de puberteit. Dit is uiteraard problematisch wanneer zich al op jongere leeftijd een kwaadaardig gezwel voordoet. Invriezen is dan geen oplossing omdat de zaadbal uitsluitend stamcellen bevat die nog geen reductiedeling hebben ondergaan. Er kunnen met andere woorden nog geen zaadcellen gevormd worden. 

Onderzoekers zijn er recentelijk wel in geslaagd, weliswaar bij proefdieren, om stamcellen uit zaadbalweefsel te isoleren, die vervolgens in te vriezen en na ontdooien terug te transplanteren bij dieren die met chemotherapie steriel waren gemaakt. Bij volwassen proefdieren heeft dit geleid tot het opnieuw vermenigvuldigen van de stamcellen en de gedeeltelijke of volledige herneming van de zaadcelproductie. Deze proefdiermodellen openen nieuwe perspectieven voor de mens.

Kinderwens na kankerbehandeling

Kankerbehandelingen hebben gelukkig niet altijd een blijvende steriliteit tot gevolg. Het kan wel een hele tijd duren, soms enkele jaren, soms tot tien jaar, voor de productie van zaadcellen herneemt. Wie na genezing van kanker vader wil worden, consulteert sowieso best een fertiliteitsarts.

De arts zal doorgaans vragen om een bloedstaal en twee zaadstalen af te nemen. De hormonale bloedanalyse geeft indirect een idee van de opgelopen schade aan de zaadbal, meer bepaald door het follikelstimulerend hormoon (FSH) te meten. Hoe hoger deze concentratie, hoe groter de opgelopen schade. Het onderzoek van de zaadstalen geeft dan weer een idee van de kwantiteit en de kwaliteit van de zaadcelproductie. Op basis van een telling van het aantal (gezonde) zaadcellen kan een prognose gemaakt worden over de kans op een spontane zwangerschap. 

Geassisteerde bevruchting met eigen materiaal

Bij een sterk verminderde vruchtbaarheid als gevolg van een kankerbehandeling zijn er niettemin toch een aantal mogelijkheden om met je eigen sperma je partner te bevruchten.

  • Als het aantal zaadcellen sterk verminderd is, kunnen technieken zoals kunstmatige inseminatie, IVF of ICSI een oplossing bieden.
  • Als zaadlozing onmogelijk geworden is, bijvoorbeeld na verwijdering van lymfeklieren, kan die eventueel wel opgewekt worden via elektro-ejaculatie.
  • Als zaadlozing toch onmogelijk blijkt, of als minstens twee zaadstalen een totale afwezigheid van zaadcellen vertonen, kunnen bij sommigen toch zaadcellen gevonden worden in de zaadbal. In de zaadbal zelf kan namelijk een heel beperkte zaadbalproductie heropgestart zijn, zonder dat zaadcellen verschijnen in het ejaculaat. Door kleine stukjes weefsel van de zaadbal weg te nemen kunnen soms toch zaadcellen verzameld worden en gebruikt om in het laboratorium eicellen van de partner te bevruchten met de ICSI-techniek. 
  • Als er geen zaadcellen zijn ingevroren en er nadien helemaal geen zaadcellen te vinden zijn, kan het soms aangewezen zijn om te wachten tot de zaadcelproductie herbegint. Als dit echter na verloop van tijd niet gebeurt, zijn adoptie of het gebruik van donorzaadcellen de enige mogelijkheden tot ouderschap.

Geassisteerde bevruchting met donormateriaal

Een paar van wie de man onvruchtbaar werd door een kankerbehandeling, kan door het gebruik van donorzaadcellen zwanger worden via inseminatie. Met die techniek, KID of kunstmatige inseminatie met donorsperma, worden donorzaadcellen ontdooid en daarna ingebracht in de baarmoederhals van de vrouw, rond het tijdstip van de eisprong.

Pleegouderschap en adoptie

Bij pleegouderschap en adoptie gaat het er in essentie om dat een kind – vrijwillig of onder dwang van bijvoorbeeld het comité voor bijzondere jeugdzorg – in je gezin wordt geplaatst. Dit kan een tijdelijke situatie zijn (pleegzorg) of een blijvende (adoptie). Als de ouders vrijwillig afstand hebben gedaan van hun kind is de plaatsing blijvend en kan het kind geadopteerd worden. Het krijgt dan de naam van de nieuwe ouders en hiermee ook alle rechten van een natuurlijk kind (bijvoorbeeld erfrecht). 

Contactadressen van gespecialiseerde organisaties kun je krijgen via de sociale verpleegkundigen of via een fertiliteitsarts.

Onvruchtbaarheid en vroegtijdige menopauze

Wanneer de menopauze precies zal intreden, is sterk afhankelijk van de toegepaste chemotherapie. Het tijdstip is vaak voorspelbaar, wat toelaat maatregelen te nemen. Zeker bij vrouwen boven 30 à 35 jaar (ten tijde van de chemotherapie) bestaat de kans dat de menopauze vroeger komt. Zij zullen merken dat de menstruatie uitblijft. Ze kunnen ook last krijgen van overgangsverschijnselen zoals opvliegers of pijn bij het vrijen. Zij dienen vooral op het volgende te letten. 

  • Zolang niet helemaal zeker is dat de menopauze is ingetreden, blijf je best anticonceptie gebruiken. 
  • Een vroegtijdige menopauze verhoogt het risico op botontkalking. Dit kan betekenen dat je kalktabletten en vitamine D of andere medicatie (bijv. bifosfonaten) moet innemen. Ook de botdichtheid dient gecontroleerd. 
  • Wellicht zijn nog meer maatregelen nodig (hormoonvervanging,…). Bespreek het een en ander met de gynaecoloog. 

Hormoonvervanging

Bij patiënten zonder kinderwens bij wie de menopauze vroegtijdig is ingetreden, kan er - als er geen contra-indicatie voor bestaat - indicatie zijn tot het toedienen (suppletie) van oestrogenen tot de leeftijd van ten minste 46 jaar en indien gewenst tot de leeftijd van 50 jaar, of nog langer als er speciale klachten zijn. Er zijn verschillende mogelijkheden.

Als er geen baarmoeder meer is, volstaat suppletie met oestrogenen. Enkele voorbeelden: 

  • oraal (via de mond): estradiol tabletten van 1 respectievelijk 2 mg dagelijks (continu te gebruiken) 
  • nasaal (via de neus): Aerodiol® 1 dd twee pufjes van 150 µg
  • transdermaal (via de huid): estradiolpleisters met transdermale afgifte van 50 µg per dag (twee pleisters per week)
  • subcutaan (onder de huid): estradiol s.c. zesmaandelijks: Meno-Implant®

Is de baarmoeder wel nog aanwezig, dan kan suppletie met oestrogenen en progestagenen aangewezen zijn als er geen contra-indicatie voor bestaat. Hierbij kunnen al dan niet onttrekkingsbloedingen optreden. Enkele voorbeelden van geschikte suppletiecombinatiepreparaten: 

  • met onttrekkingsbloedingen: Trisequens®), Femoston® 1/10 of 2/10
  • zonder onttrekkingsbloedingen: Femoston® 1/5 continu of Angeliq®

Bij patiënten zonder kinderwens bij wie twijfel bestaat over het al dan niet vroegtijdig intreden van de menopauze is zowel suppletie van hormonen als adequate anticonceptie van belang. In dit geval kan anticonceptie en suppletie gecombineerd worden in de vorm van een oraal anticonceptivum (OAC). Hierbij moet rekening gehouden worden met de gebruikelijke (relatieve) contra-indicaties voor OAC, waaronder leeftijd boven de 40 jaar, leeftijd boven de 35 jaar in combinatie met roken, of bij een verhoogd risico op vaatlijden (bijvoorbeeld na radiotherapie op het mediastinum, zoals bij veel Hodgkin-patiënten het geval is). 

  • De eerste keuze is een één-fase, tweede generatie sub-50 OAC. Een voorbeeld van een geschikt preparaat is Microgynon® 30. 
  • Als er contra-indicaties zijn voor OAC (en niet voor hormonale suppletietherapie) of als patiënten een voorkeur hebben voor een andere vorm van anticonceptie, kan hormonale suppletietherapie in de vorm van oestrogenen-monotherapie gecombineerd worden met een andere betrouwbare vorm van anticonceptie. Voorbeelden zijn: 
  • oestrogeen-monopreparaat + Mirena®-spiraal
  • oestrogeen-monopreparaat + Progestageen-alleen-pil-anticonceptiepreparaat (een zogenaamde POP in de vorm van de 'minipil', prikpil of implantatiestaafje)
  • als gekozen wordt voor condooms of een koperhoudend spiraaltje, dient dit samen te gaan met een gecombineerd suppletiepreparaat.

 

Getuigenissen

Jacqueline is 47 als ze met abnormale buikpijn en aanhoudende vermoeidheid naar de huisarts gaat. Na een uitvoerig onderzoek valt de diagnose: eierstokkanker. Om de bijwerkingen van de ziekte en de behandelingen beter het hoofd te bieden, kiest de thuisverpleegkundige voor een combinatie met niet-klassieke geneeswijzen.Lees verder