België beschikt over een systeem van sociale zekerheid dat het merendeel van de medische kosten dekt die iemand vermoedelijk zal moeten dragen.

Toch nemen de verzekeringsinstellingen niet alle kosten ten laste. Bepaalde prestaties komen niet voor in de nomenclatuur van het RIZIV.

Om het hoofd te bieden aan uitzonderlijke situaties, ontstond in 1990 hetBijzonder Solidariteitsfonds (BSF).

Dat Fonds zag het levenslicht om een antwoord te bieden op vragen voor tussenkomst in de kost van dure prestaties voor mensen die lijden aan zware ziektes en die, omdat de ziektes zelfdzaam zijn, niet zijn opgenomen in de nomenclatuur.

De rol van het Fonds bestaat er ook in te vernieuwen in de mate dat het onvoorziene prestaties ten laste neemt. Dat zijn prestaties die niet in de nomenclatuur of in andere regelingen voorkomen en dus niet terugbetaald worden.

Sinds 1 januari 2005 zijn de tussenkomsten van het BSF uitgebreid naar kinderen onder de 19 met kanker, nierinsufficiëntie (dialyse) en andere levensbedreigende, chronische ziektes.


Wat zijn de voorwaarden voor een tussenkomst van het Fonds?

Aan alle volgende voorwaarden moet voldaan zijn:

• Het moet gaan om uitzonderlijke prestaties die de ziekenfondsen niet vergoeden
• Het moet gaan om dure prestaties
• Het moet gaan om prestaties bij een zeldzame aandoening - de notie zeldzaam wordt ingeschat in functie van het aantal mensen dat in ons land door deze aandoening zijn getroffen. Momenteel verwijst de notie zeldzaam naar een ziekte die zich voordoet bij minder dan 5 000 mensen in België
• Het moet gaan om prestaties ter verzorging van een aandoening die levensbedreigend is voor de zieke
• Het moet gaan om prestaties die een erkende wetenschappelijke en doeltreffende waarde hebben en zich niet meer in het experimenteel stadium bevinden
• Het moet gaan om prestaties met een absoluut karakter op medisch-sociaal vlak, d.w.z. waarvoor er geen andere alternatieven zijn
• Het moet gaan om prestaties voorgeschreven door een gespecialiseerd geneesheer die lid is van de Orde der Geneesheren.

Voor wat betreft kinderen jonger dan 19 met chronische ziektes (Bijzonder Solidariteitsfonds bis), moeten de supplementaire kosten waarvoor een tusssenkomst wordt gevraagd:

• Op jaarbasis minimum 650 euro bedragen. Dat bedrag is een minimumdrempel en geen vrijstelling
• Voor dat bedrag mag geen terugbetaling gebeurd zijn in het kader van de verplichte zorgverzekering
• Betrekking hebben op prestaties voor gezondheidszorg die beantwoorden aan de vier klassieke criteria van het BSF:
      - De behandeling moet beantwoorden aan een indicatie die voor
        de begunstigde een absoluut karakter heeft op medisch vlak
        (d.w.z. dat er geen ander alternatieve behandeling bestaat).
      - De behandeling moet een wetenschappelijke waarde hebben en 
        voldoende als doeltreffend erkend zijn.
      - De behandeling mag niet meer in een experimenteel stadium 
        zitten.
      - De behandeling moet voorgeschreven zijn door een
        behandelende arts die toelating heeft om de geneeskunde
        bedrijven in België.

De zorgen waarvoor het BSF tussenkomt kunnen zowel ambulante zorgen zijn als zorgen in het ziekenhuis en in het buitenland (zie verder).

Waar kunt u de aanvraag voor tussenkomst indienen?

De aanvraagprocedure kan gebeuren met de hulp van een maatschappelijk werk(st)er van het ziekenfonds.

De aanvraag is per aangetekend schrijven gericht aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds.

Na analyse van het dossier beslist het college van geneesheren-directeurs van het RIZIV om al dan niet de tussenkomst toe te kennen.

Website: www.riziv.fgov.be/secure/nl/medical_cost/specific/solidarity/index.htm
E-mail: Dit e-mailadres is beschermd door spambots, u heeft Javascript nodig om dit onderdeel te kunnen bekijken

Hoe dient u een aanvraag voor tussenkomst in?

De aanvraag moet de volgende documenten bevatten:

• Medisch voorschrift op een modeldocument dat beschikbaar is bij het ziekenfonds
• UItgebreid medisch verslag dat toelaat om na te gaan of de bovenvermelde voorwaarden vervuld zijn
• offerte voor toekomstige verzorging
  OF
  factuur van hospitalisatie, aangevuld met de factuur van de verstrekker van het materiaal en het attest van de apotheker van het ziekenhuis
  OF
  factuur voor ambulante verzorging op naam van de begunstigde
• Verklaring op woord van eer ingevuld door de begunstigde. Daarin meldt hij dat rechten van een andere regelgeving niet van kracht zijn (werkongeval, beroepsziekte, ongevallen van gemeen recht,...) of ook geen individueel of collectief verzekeringscontract (bij om het even welke verzekeringsmaatschappij). Dit aangifteformulier is ook te verkrijgen bij het ziekenfonds.

Wanneer de aanvraag indienen?

Uiterlijk drie jaar na de prestatie? elke laattijdige aanvraag wordt automatisch geweigerd.

Toch is het mogelijk een aanvraag opnieuw in te dienen als er nieuwe gelijkaardige kosten zijn. De procedure is dan dezelfde als hierboven beschreven.

Voor welk bedrag komt het Fonds tussenbeide?

Er bestaat geen vaste regel voor de schadevergoeding. Die hangt af van het type prestatie en kan alle betrokken kosten omvatten,een proportionele tussenkomstof een forfaitaire tussenkomst.

Het Bijzonder Solidariteitsfonds kan ook tussenbeide komen in het aandeel van de medische kosten, de verplaatsingskosten en de begeleidingskosten van iemand die naar het buitenland moet om zich te laten verzorgen.

Het geval moet dan wel belangrijk genoeg zijn.

Dit heeft echter de verplichting niet op om vooraf toestemming te vragen aan de adviserend geneesheer. Die geeft slechts de toestemming als bewezen is dat een gelijkaardige behandeling niet mogelijk is in België.

In dat geval moet de aanvraag de volgende elementen bevatten:

• Elementen die het belang van de situatie bewijzen.
• Een evaluatie van de eventuele kosten op basis van een offerte.
• De beslissing van de Geneesheer-Raadsman.
• Een medisch getuigschrift dat de noodzaak van een begeleider motiveert.
• Verklaring op woord van eer.

De andere regels blijven van toepassing.

Art. 25 van de wet van 14/07/1994 op de verplichte verzekering,

K.B.van 26/02/2001 in uitvoering en K.B. van 04/02/2004 (over chronisch zieke kinderen).