Al sinds de scintigrafie ? meer dan een halve eeuw oud ? en tot de PET Scans van vandaag, neemt nucleaire geneeskunde een steeds belangrijker plaats in in de oncologie. Ze speelt een rol als visualisatiemiddel bij de diagnose en de opvolging van kanker, maar ook als behandelingsmethode.

In ons driemaandelijks tijdschrift Kankerinfo van december 2004 had professor J. Frühling het voor onze lezers over de fantastische vooruitgang van de nucleaire geneeskunde.

Als aanvulling op dat interview vindt u hier een meer technisch dossier over deze discipline.

Waarover gaat het?

Nucleaire geneeskunde is een klinische medische specialiteit die gebruikt maakt van radioactieve isotopen voor diagnose of behandeling van kanker.

Verschillende radioactieve moleculen of stoffen die gemerkt zijn door een radioactieve traceerder hebben de bijzonderheid dat ze zich natuurlijk concentreren in bepaalde organen.

Zo kunnen artsen de werking van deze organen bestuderen of afwijkingen aan het licht brengen. De gemerkte moleculen spelen ook een belangrijke rol in de verschillende takken van het wetenschappelijk onderzoek, en in het bijzonder in de farmacologie.

In de oncologie speelt nucleaire geneeskunde een belangrijke rol bij de diagnose van de ziekte, de bepaling van de graad van uitzaaiing (staging), de controle op de doeltreffendheid van de behandeling en het onderzoek van complicaties te wijten aan kanker of de behandelingen.

Ze doet ook dienst als behandelingsmethode (metabolische, interstitiële of intra-cavitaire radiotherapie).

Algemene principes:

Een radioactief isotoop is een materiedeeltje (een atoom) waarvan de kern instabiel is en dat zich spontaant ontbindt door ioniserende stralen uit te stoten. Dat heeft geen invloed op de chemische of biologische eigenschappen van dit atoom of de gemerkte moleculen, die zich op deze verschillende niveaus op precies dezelfde manier gedragen als hun stabiele vorm (niet radioactief). Dat is het principe van de traceerders, in het begin van de jaren twintig uitgewerkt door Hevesy en bekroond met de Nobelprijs voor chemie in 1993. Op medisch vlak vloeien er verschillende gebruiksmogelijkheden uit voort.

Voor diagnostisch gebruik:

• Men spuit bij de patiënt een isotoop in of een molecule gemerkt door een radioactieve traceerder. De keuze van het product gebeurt in functie van zijn gevoeligheid voor het doelorgaan waarin het zich natuurlijk zal concentreren.


• Verschillende apparaten (gammacamera voor scintigrafie, PET scan) laten vervolgens toe om heel precies de uitgestoten straling te lokaliseren, te meten en te visualiseren.

Bij gebruik als behandelingsmethode bestaan er verschillende manieren van injecteren:

• onmiddellijk in het te bestralen lichaamsdeel (bijvoorbeeld in het borstvlies voor een intra-cavitaire radiotherapie),


• in het bloed of oraal. Het doelweefsel pikt het isotoop vervolgens op, concentreert er zich op en concentreert tegelijk ook de straling op dat niveau. Dat is het geval bij radioactief jodium , gebruikt voor de behandeling van schildkliervergroting en bepaalde gezwellen aan de schildklier.

Praktische toepassingen:

Diagnose:

De klassieke scintigrafie heeft bijgedragen tot de diagnose van tal van kankers. Zo kunnen artsen het gezwel identificeren of lokaliseren. Dat gebeurt door de ontdekking van hypercaptatiezones (?warme? zones bij primitieve bot- of hersengezwellen) of juist ?koude? zones die het radioactief isotoop niet capteren (primitieve leverkanker). Momenteel heeft PET scan een groot aandeel in medische beeldvorming. Toestellen van de laatste generatie laten zelfs toe precieze anatomische beelden uit een CT-scanner, gekoppeld aan een PET camera, perfect op even precieze informatie te leggen over de celactiviteit binnen de verdachte zones. De voorspellende waarde van de onderzoeken ligt daardoor een stuk hoger.

Staging:

Zodra de diagnose van kanker is gesteld, is het van kapitaal belang de graad van uitzaaiing van de ziekte te bepalen. Zo kunnen artsen geval per geval de beste behandelingsstrategie bepalen. De scintigrafie speelt dan ook een belangrijke rol bij het zoeken naar eventuele uitzaaiingen, vooral in de botten. Ook bij uitzaaiingen in de lever, de milt, de hersenen, de longen, enz. deed de scintigrafie dienst, alvorens geleidelijk te worden vervangen door andere technieken van medische beeldvorming (scanner, echografie, MNR).

Scintigrafie van de lymfeklieren blijft ook bepalend voor het onderzoek van eventuele uitzaaiingen binnen de klieren. Met deze techniek kunnen artsen ook klieren opsporen met het oog op een behandeling achteraf (identificatie van de ?klierknopen? voor chirurgie of bepaling van een te bestralen zone).

Het aandeel van de PET scan op het vlak van staging is enorm belangrijk. Het geeft immers meer precieze informatie over de celactiviteit binnen de verdachte zones. Deze techniek heeft de plaats ingenomen van andere methodes uit de ?klassieke? nucleaire geneeskunde bij de initiële staging.

Controle van de therapeutische doeltreffendheid:

Het onderzoek, met behulp van de computer, van de wijzingen in de tumorale infusie en de capatatie van de merker door het kankergezwel laat toe om de respons van het gezwel op de behandelingen te evalueren.

Complicaties te wijten aan kanker of de behandelingen

Tromboses (obstructie van een bloedvat door een bloedklonter), embolieën en infecties zijn vaak voorkomende ernstige complicaties. Ze doen zich vooral voor bij kanker met uitzaaiingen en/of bij patiënten die een combinatie van verschillende behandelingen krijgen.

De methodes van de isotopische diagnose zijn tegelijk simpel, weinig ingrijpend en krachtig genoeg om een diepe adertrombose of een longembolie te diagnosticeren.

Ook bij infecties kunnen ze nuttig blijken, vooral om een infectiehaard te lokaliseren bij een gebrek aan klinische tekens.

De nucleaire geneeskunde speelt ook een belangrijke rol in het toezicht houden op de neveneffecten voor het hart of de nieren bij chemotherapie die bekend staat als giftig.

Opvolging door bloedafname:

De ontwikkeling van de radio-immunologie heeft de gevoeligheid van de doseringen met factor 1 000 of 2 000 vermenigvuldigd. Zo is nu de analyse van biologische vloeistoffen mogelijk, een techniek die beter bekend is onder de naam radio-immuuntest.

Deze wordt gebruikt voor de dosering van tumormerkers (CA-19-9 bij kankers van het spijsverteringsstelsel, CA-125 bij eierstokkanker, CA-15-3 bij borstkanker, enz.).

De evolutie van het bloedgehalte van deze tumormerkers is een belangrijke factor bij de follow-up van patiënten tijdens en na de behandeling.

De PET scan: onmisbaar in de oncologie!

De PET scan is momenteel methode nummer een voor de functionele visualisatie van kankerweefsels. De klassieke scanner of de magnetisch nucleaire resonantie geven steeds gedetailleerdere anatomische beelden, zonder echter de aard van de afwijking te preciseren. De PET scan geeft een beeld over de graad van celuitzaaiing binnen een letsel, met een verhoogd weefselcontrast. Dat laat toe om het verschil te maken tussen een goedaardige knobbel of een kwaadaardige. Daarom spuit men een suiker in gemerkt met een radioactief atoom (18FTG), die zich desintegreert door een positie uit te stralen.Suiker is een brandstof waar de hersencellen, maar ook de kankercellen, tuk op zijn. De suiker concentreert zich op hun niveau en geeft zo de lokatie weer van primitieve gezwellen of uitzaaiingen.

De informatisering van de medische beeldvorming laat toe om de beelden verkregen door de verschillende technieken te fusioneren, voor zover de positie van de patiënt helemaal dezelfde is bij de uitvoering ervan. Daardoor loopt de interpretatie van de beelden een stuk makkelijker. Blijft nog de moeilijkheid om ervoor te zorgen dat de zieke elk onderzoek dezelfde positie inneemt. Om dat probleem op te lossen is er anderhalfjaar geleden een nieuwe generatie toestellen op de markt gekomen. Het gaat om de PET CT. Dat apparaat is tegelijk scanner en PET scan. De twee onderzoeken worden achter elkaar en bij hetzelfde bezoek afgenomen zodat artsen de beelden perfect op elkaar kunnen plaatsen. De 13 PET scans die het INAMI officieel erkend heeft in België zullen wellicht snel worden vervangen door deze nieuwe generatie PET CT. Van een dergelijke dichtheid van apparatuur van hoge kwaliteit kunnen onze buren alleen maar dromen...