Borstkankers - Behandelingen

De behandeling van invasieve kanker vereist een nauwgezette coördinatie tussen verschillende medische en paramedische disciplines. Afhankelijk van de noden komen er verschillende medische en niet-medische zorgen bij kijken. De therapeutische strategie wordt daarom nooit door één arts beslist. Iedere kankerpatiënt moet worden besproken in een Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC). Daarbij zijn artsen uit verschillende disciplines betrokken samen met experten uit andere vakgebieden (zoals verpleegkundigen, psychologen, diëtisten, enz).

Zo wordt de behandeling dus telkens zoveel mogelijk afgestemd op het individu. De dokters zullen je een behandeling op maat van jouw specifieke situatie voorstellen, waarbij o.a. de volgende elementen meewegen: 
•    het type kanker 
•    het stadium (de omvang) van de kanker; 
•    de algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

Types van kankerbehandeling

Er bestaan diverse behandelingen van kanker die afzonderlijk of in combinatie worden toegepast. Afhankelijk van wat de MOC beslist (en dus o.a. van het type kanker), zullen bepaalde van deze behandelingen gekozen worden, maar zelden allemaal:

•    Chirurgie (heelkunde)
•    Chemotherapie
•    Radiotherapie
•    Immunotherapie
•    Hormoonbehandeling
•    Doelgerichte behandelingen

Behandelingen van borstkanker

Chirurgie

De chirurgie is vaak de eerste behandeling nadat er borstkanker werd ontdekt. Indien mogelijk zal de chirurg trachten om de borst te behouden door borstsparende chirurgie uit te voeren. Daarbij worden ook altijd één of meerdere lymfeklieren onder de arm weggenomen (in de oksel). We noemen dit klieruitruiming.

Voor kleine tumoren gebruikt men een techniek genaamd "Schildwachtklier". Als de schildwachtklier geen kankercellen bevat, is het niet nodig om de andere dieperliggende klieren weg te nemen. Dat is zo, omdat de schildwachtklier de eerste klier is waar de lymfevloeistof van de borst naar toe stroomt.

De aan- of afwezigheid van kankercellen in klieren zal voor een groot deel de bijkomende behandelingen van borstkanker bepalen. Afhankelijk van de kenmerken van de tumor zijn er verschillende technieken mogelijk.

De radicale mammectomie 

Deze chirurgische ingreep, ook mastectomie genaamd, komt overeen met een volledige verwijdering van de borst. Na een radicale mammectomie zal men de patiënt, op het moment dat zij naar huis terugkeert, een externe prothese in een lichte stof aanbieden om het silhouet in evenwicht te brengen.

De tumorectomie  

Ook hier gaat het om een chirurgische verwijdering van de tumor maar men probeert de gezonde omliggende weefsels ter plaatse te laten. Indien nodig zal men later meer weefsels wegnemen om een voldoende grote veiligheidsmarge te verwijderen rondom de tumor. Dankzij deze "conservatieve" chirurgie is het mogelijk om de borst te behouden.

De quadrantectomie (ook wel gedeeltelijke mammectomie genoemd) is een grotere tumorectomie.

Bijwerkingen van de chirurgie

De meest voorkomende symptomen of klachten na een chirurgische ingreep zijn aan de kant van de geopereerde borst:

• opgezwollen arm en hand
• stijve nek-, arm- en schouderspieren
• een jeukende hand
• mogelijk een wondinfectie of hematoom
• ongevoeligheid aan het litteken en de borst (late nawerkingen)

Het wegnemen van lymfeklieren onder de arm (okselholte) leidt bij sommige vrouwen tot een opgezwollen arm en hand aan de kant van de geopereerde borst. Dat fenomeen heet 'dikke arm' of 'lymfoedeem'. Een behandeling bestaat vooral uit gespecialiseerde kinesitherapie (lymfedrainage), want er bestaat geen doeltreffend geneesmiddel om dit probleem te verhelpen. Dit risico kan echter heel sterk worden verminderd als het mogelijk is om maar een klein aantal lymfeklieren weg te nemen (techniek van de schildwachtklier).

Radiotherapie

Deze behandeling van borstkanker maakt gebruik van stralen met een heel hoge energiewaarde om de kankercellen te vernietigen.

Streefdoel van radiotherapie

Net als de chirurgie is radiotherapie een lokale behandeling van borstkanker. Afhankelijk van het geval wordt ze gebruikt om:

• de risico's op lokale recidieven van de ziekte na een chirurgische ingreep te beperken;
• het mogelijk te maken de borst in de best mogelijke staat te behouden;
• de tumor rechtstreeks te behandelen wanneer een operatie niet mogelijk is;
• de verschillende kliergebieden rond de borst te bestralen wanneer een klieruitruiming door chirurgie een heel aantal overwoekerde klieren aan het licht heeft gebracht.

Bestralingstechnieken

Radiotherapie kan volgens twee technieken worden toegepast. Afhankelijk van je specifieke geval van borstkanker kunnen de behandelingen worden gecombineerd.

Uitwendige radiotherapie

De stralen komen uit een toestel dat zich buiten het lichaam bevindt. Hiervoor moet je meestal niet in het ziekenhuis worden opgenomen. De stralen worden 5 dagen per week toegediend, en dat gedurende meerdere weken na elkaar. In bepaalde bijzondere gevallen wordt er bestraald tijdens de operatie (dit is de Mobetron-techniek).

Inwendige radiotherapie

De stralingsbron zit in dunne buisjes die tijdelijk in de borst worden geplaatst. Voor deze vorm van radiotherapie moet je enkele dagen in het ziekenhuis blijven.

Radiotherapie en prothese 

Een borstprothese wordt het best een jaar na de radiotherapie geplaatst. De structuur van de huid verandert immers nog maanden en zelfs jaren na de bestralingen. Radiotherapie is mogelijk op een al ingebrachte prothese (in het geval van een recidief). 

Bijwerkingen van de radiotherapie

De bestraling irriteert het gezonde weefsel van de behandelde zone en leidt tot:

• een verwonding van de huid (vergelijkbaar met een lichte brandwond)
• jeuk
• een droge huid (de bovenste huidcellen komen los)
• pigmentaties

Na een heel aantal radiotherapiesessies kunnen de patiënten een algemene vermoeidheid gewaarworden die zich beetje bij beetje laat voelen. Een behandeling van borstkanker met radiotherapie kan nog andere bijwerkingen hebben, zoals een gezwollen borst of de verschijning, na enkele jaren, van een netwerk van oppervlakkige, uitgezette bloedvaatjes (telangiectasia). Ook last van een rode huid (erythema) in de plooien komt voor, vooral bij een grote en ingezakte borst.

Die reacties kunnen verergeren door vooraf bestaande huidletsels (schimmelaandoeningen) of bij het gebruik van cosmetica, en dan vooral als ze alcohol bevatten.

Enkele praktische tips voor klachten bij radiotherapie

• Was de bestraalde zone met schoon, lauw water zonder zeep.
• Vermijd deodorants, huidproducten en pleisters op die zone.
• Gebruik talkpoeder in de oksel en onder de borst om die natuurlijk zwetende zones droog te houden.
• Vermijd te strak ondergoed en draag zo mogelijk geen beha.
• Bescherm de huid met een katoenen onderhemdje.
• Gebruik na afloop van de radiotherapie cosmetische crèmes om de rode uitslag, de jeuk, de uitdroging en de huidpigmentatie te behandelen.

Lees hier meer over radiotherapie in het algemeen.

Chemotherapie

In tegenstelling tot de chirurgie of radiotherapie, wat lokale behandelingen zijn, maakt de chemotherapie gebruik van één of meerdere geneesmiddelen die zich verspreiden over het hele lichaam. In functie van de situatie wordt ze toegediend voor of, vaker, na de chirurgische ingreep.

Wanneer de chemotherapie gegeven wordt na de ingreep, spreken de artsen van adjuvante chemotherapie. Deze term betekent dat de chemotherapie erop gericht is de kankercellen te vernietigen die mogelijk aanwezig zijn in eventuele micrometastasen die men niet kan opsporen, of in bewezen metastasen, en die niet betrokken zijn bij de lokale behandelingen. De chemotherapiebehandeling begint doorgaans in de loop van de eerste maand na de chirurgie.

Soms gaat de chemotherapie aan de chirurgie vooraf om het volume van de tumor te verminderen en om een minder ingrijpende operatie toe te laten. In dat geval spreken we van neoadjuvante chemotherapie.

Bijwerkingen van de chemotherapie

De gebruikte geneesmiddelen vernietigen niet alleen kankercellen, maar ook een zeker aantal gezonde cellen die zich snel kunnen delen. Dat geldt vooral voor de cellen van het beenmerg (dat de rode en witte bloedlichaampjes en de bloedplaatjes aanmaakt), de cellen die de wanden van het spijsverteringskanaal bekleden en de cellen die het haar doen groeien. 

De voornaamste bijwerkingen van de chemotherapie zijn:

• een algehele vermoeidheid, vaak door een vermindering van het aantal rode bloedlichaampjes (bloedarmoede);
• een grotere vatbaarheid voor infecties, te wijten aan een vermindering van het aantal witte bloedlichaampjes, waardoor soms antibiotica is aangewezen;
• een risico op bloedingen en de verschijning van hematomen (bloeduitstortingen) door een vermindering van het aantal bloedplaatjes;
• misselijkheid, braken en een gebrek aan eetlust door een aantasting van de cellen van het spijsverteringskanaal (er zijn geneesmiddelen om die symptomen af te zwakken);
• haaruitval (dit kun je proberen te voorkomen door een koelhelm te dragen).

Lees hier meer over chemotherapie in het algemeen.

Hormoontherapie

Net zoals chemotherapie is hormoontherapie een adjuvante behandeling die de chirurgische ingreep aanvult. Hormoontherapie heeft als doel om het risico op metastasen op afstand te beperken en vermindert het risico op een nieuwe borstkanker. Hormoontherapie blokkeert de productie of de werking van bepaalde hormonen om de groei van kankercellen af te remmen of te stoppen.

Een hormoongevoelige tumor

Niet alle kankers reageren op hormoontherapie. Deze behandeling kan men slechts toepassen als de kanker 'hormoongevoelig' is. Dit is het geval wanneer de kankercellen hormoonreceptoren bevatten aan hun oppervlak (deze laten de hormonen toe zich te hechten aan het oppervlak van de cellen). Deze receptoren worden vergeleken met sloten waarvan de opening door de geschikte sleutel (in dit geval een hormoon van de klasse der oestrogenen) de vermenigvuldiging van kankercellen stimuleert. Dankzij laboratoriumonderzoeken is het mogelijk om de aan- of afwezigheid van hormoonreceptoren aan het oppervlak van de kankercellen op te sporen.

De geneesmiddelen van de hormoontherapie

Hormoontherapie bestaat erin geneesmiddelen toe te dienen (in de vorm van tabletten en/of via een injectie) die de werking van de hormonen verhinderen, om zo de invloed ervan op de vermenigvuldiging van de cellen van borstkanker teniet te doen. We maken een onderscheid tussen twee grote categorieën van deze medicijnen:

De SERM's (van het Engels 'Selective Estrogen Receptor Modulators') 

De SERM’s voeren een strijd met de oestrogenen door hun plaats in te nemen ter hoogte van de hormoonreceptoren. Zo verhinderen zij dat het hormoon de kankercellen beïnvloedt. Het belangrijkste geneesmiddel uit deze categorie is Tamoxifen, dat ingenomen wordt in de vorm van tabletten.

Hoewel dit geneesmiddel relatief weinig bijwerkingen met zich meebrengt, hebben sommige patiënten te kampen met misselijkheid, opvliegers en onregelmatige maandstonden. Een licht verhoogd risico op endometriumkanker (baarmoederkanker) werd ook vermeld. Dit risico zou meer uitgesproken kunnen zijn wanneer het geneesmiddel gedurende een langere tijd wordt toegediend. Een jaarlijks gynaecologisch onderzoek door echografie wordt aangeraden.

De AI's (aromatase-inhibitoren)

De antiaromatasen verhinderen de werking van een enzym genaamd 'aromatase', dat bijdraagt tot de productie van oestrogenen (hormonen die de vermenigvuldiging van bepaalde kankercellen bevorderen). Deze geneesmiddelen worden gebruikt om de productie van oestrogenen te blokkeren in verschillende weefsels (waaronder vet, lever, spier, borst) na de menopauze. 

Ten slotte bestaat een andere techniek erin om via chirurgie of externe radiotherapie de organen die de hormonen produceren (de eierstokken of de bijnieren) te verwijderen. In medische termen noemt men deze procedure 'castratie'. 

Bijwerkingen van de hormoontherapie

Bij een jonge vrouw leiden anti-oestrogenen tot symptomen die typisch zijn voor de menopauze:

• opvliegers
• veel zweten
• plotse humeurschommelingen
• slapeloosheid
• ... 

Doelgerichte therapie

Net zoals chemotherapie en hormoontherapie is de doelgerichte therapie een adjuvante behandeling die de chirurgische ingreep aanvult. Doelgerichte therapie richt zich dus op de cellen die los zijn gekomen van het originele gezwel (uitgezaaide cellen). 
Lees hier meer over doelgerichte therapie in het algemeen.

Bij borstkanker zijn de meest gebruikte doelgerichte therapieën trastuzumab (Herceptine), pertuzumab (Perjeta) en bevacizumab (Avastin).
Ongeveer 1 op 5 borstkankers is HER2 positief, dat betekent dat de borstkankercellen op hun oppervlak veel HER2/neu eiwitten hebben. Bij deze vrouwen kan Herceptine werken. Als je niet HER2 positief bent, zal Herceptine niet werken.

Reconstructie na de behandeling van borstkanker

Plastische chirurgie

Voor wie is plastische chirurgie na borstkanker geschikt?

De technieken voor plastische chirurgie worden steeds beter en veiliger. Ook de mogelijke lichamelijke en psychologische voordelen zorgen ervoor dat deze vorm van chirurgie kan worden voorgesteld aan alle patiënten die een mammectomie moeten krijgen. Elke vrouw, ongeacht haar leeftijd of het stadium van haar ziekte, kan een reconstructie aanvragen als ze het wenst.

Wanneer is hiervoor het beste moment?

Meestal wordt een periode van enkele maanden na de aanvankelijke operatie (mammectomie) gewacht om zo'n reconstructie uit te voeren. Toch is het ook mogelijk om de borst te reconstrueren tijdens de mammectomie. Meestal wordt de borst gereconstrueerd na afloop van de behandelingen met chemotherapie of radiotherapie. In sommige gevallen wordt de toekomstige reconstructietechniek vóór de mammectomie gekozen zodat de chirurg daarmee rekening kan houden wanneer hij zijn insnijdingen maakt.

De reconstructie met een prothese

De belangrijkste factor in de keuze van dit type van reconstructie is de kwaliteit van de huid. Er moet voldoende huid zijn en ze moet soepel zijn. Met een te dunne huid zal deze reconstructie vroeg of laat op een mislukking uitlopen. Een goede huid is dus essentieel voor een veilige plaatsing van de prothese. Zo zal de borst ook rond genoeg zijn. Er bestaan verschillende types van prothesen, zoals die met een omhulsel van silicone waarin siliconegel of fysiologisch serum zit.

Eenvoudige prothese

Deze wordt onder de grote borstspier en de voorste getande spier geplaatst om de vorming van een hard bindweefselkapsel en een stijf uitziende borst te voorkomen. Het vaste volume van deze prothesen is een nadeel omdat het zich niet aanpast als je afvalt of aankomt.

Prothese door weefseluitzetting

Bij weefseluitzetting wordt er een ballonnetje onder de huid of onder een spier geplaatst en geleidelijk opgeblazen gedurende enkele weken, tot het volume groot genoeg is en de ronding van de borst goed is. Dit type van reconstructie is enkel mogelijk als de huid gezond is en alle elastische eigenschappen heeft. Ze mag dus niet bestraald zijn geweest.

De grootste nadelen van deze techniek:

• de uitzetting duurt lang en is soms onaangenaam
• de gereconstrueerde borst is weinig of niet beweeglijk
• de borst volgt niet de natuurlijke inzakking die je krijgt wanneer je ouder wordt

Grootste voordeel van deze techniek: dit is een veel lichtere operatie dan die nodig voor een reconstructie met huid-spierflappen.

De reconstructie met levend weefsel

De reconstructie met een flap van de rechte buikspier

De chirurg kan beslissen om een van de buikspieren, de zogenaamde 'rechte buikspier', en wat huid en vet te gebruiken om de borst te reconstrueren (de 'TRAM-techniek'). Patiënten zijn vaak verleid door die techniek omdat ze in één operatie een nieuwe borst én een platte buik krijgen. Het is echter geen kleine ingreep en men moet rekening houden met het risico op een hernia ter hoogte van de buik.

De reconstructie met een huidflap van de grote rugspier 

Bij deze techniek wordt huid van de oksels gebruikt (de zogenaamde 'lelietechniek'). Die huidzone wordt verdeeld in 3 'bloemblaadjes' die van bloedvaten worden voorzien door de grote rugspier. Na de behandelingen van borstkanker wordt de borst dan met dit weefsel gereconstrueerd. 

De reconstructie met vrij weefsel

Er zijn nog andere weefselzones die bruikbaar zijn voor de reconstructie van de borst. Zo is er bijvoorbeeld de grote rugspier tegenover de geopereerde borst of de grote bilspier. De chirurg gebruikt die verschillende flappen om zo weinig mogelijk spieren op de buikwand te moeten wegnemen.

Voordelen van de reconstructie met levend weefsel

• De reconstructie is definitief.
• De borst is soepel en heeft een natuurlijke vorm en stevigheid.
• De hoeveelheid vet waaruit hij bestaat, evolueert op een natuurlijke manier, naargelang je in gewicht afvalt of aankomt.
• De gereconstrueerde borst veroudert met het lichaam en de borsten blijven dus langer symmetrisch dan met een prothese.

Symmetrisering en tepelreconstructie

Symmetrische borsten

De borsten worden symmetrisch gemaakt door de andere borst te verkleinen of te vergroten. Als dit nodig is of als de patiënt ervoor kiest, dan gebeurt dit minstens 3 maanden na de reconstructie zodat de gereconstrueerde borst haar definitieve vorm en volume kan vinden. Tegelijk wordt ook de tepel van de nieuwe borst gereconstrueerd.

De tepel

De tepel wordt meestal enkele weken en zelfs maanden na de borstreconstructie gereconstrueerd. Die wachttijd is noodzakelijk omdat het nieuwe weefsel zijn plaats moet vinden, waardoor men de tepel niet te vroeg kan plaatsen.

De tepelreconstructie gebeurt ofwel:

• met de tatoeagetechniek (in de meeste gevallen)
• met weggenomen weefsel (van de binnenkant van de billen, achteraan de oren of zelfs de vulva)