Immuuntherapie

Wat is immunotherapie?

Ons afweersysteem is erin getraind om indringers van buitenaf (bv bacteriën en virussen) te bestrijden. Het kan ook kankercellen bestrijden. Daarvoor moet het afweersysteem een onderscheid kunnen maken tussen gezonde cellen en kankercellen.

Immunotherapie is een verzamelnaam voor behandelingen die het afweersysteem van de patiënt aanmoedigen om kanker aan te vallen. De therapie richt zich dus niet rechtstreeks tot de kankercellen zelf, zoals chemo- of radiotherapie, maar werkt samen met het eigen immuunsysteem om kankercellen op te ruimen.

Een aantal kankersoorten kan men vandaag reeds behandelen met immunotherapie, maar voor veel andere kankers zit immunotherapie nog maar in de onderzoeksfase. We kunnen dus nog niet elk kanker met immunotherapie behandelen. Vaak is immunotherapie ook niet de enige behandeling die de patiënt krijgt.

Hoe werkt immunotherapie?

Er zijn verschillende vormen van immunotherapie en onderzoekers blijven nieuwe manieren vinden om het immuunsysteem te versterken. Onderstaande indeling is dus voorlopig. De lijst somt de voornaamste huidige types op, als hulpmiddel om de verschillende soorten immunotherapie beter te begrijpen. In de toekomst komen hier ongetwijfeld nog nieuwe immunotherapieën bij.

• Monoklonale antilichamen

• Immuun-checkpointremmers (inhibitoren)

• Therapeutische kankervaccins

• TIL-therapie

• CAR-T-celtherapie

• Cytokines

• Andere immunotherapieën

Monoklonale antilichamen

Antilichamen worden door ons immuunsysteem gemaakt, maar kunnen ook in een labo worden gemaakt. Ze kunnen zich binden aan bacteriën, virussen en kankercellen, maar doen dat alleen op heel specifieke stukjes daarvan (bv een bepaald stukje van een virus). Het wordt weleens vergeleken met een sleutel (het antilichaam) en het slot (bv een bepaald stukje van een bepaald virus).

Er zijn dus oneindig veel verschillende antilichamen, die allemaal op een ander specifiek slot passen. Wanneer men spreekt over monoklonale antilichamen dan gaat het over één type antilichaam (in bovenstaand voorbeeld: één bepaalde sleutel die past op één slot), waarvan je vele kopieën hebt.

Monoklonale antilichamen worden zowel in de immunotherapie als de doelgerichte therapie gebruikt (elders besproken op onze website), soms is de grens tussen die twee onduidelijk. We zetten de voornaamste toepassingen van monoklonale antilichamen hieronder op een rijtje.

• Monoklonale antilichamen kunnen dienst doen als “immuun checkpoint inhibitor” (zie hieronder).
• Monoklonale antilichamen binden zich aan de kankercel waardoor die beter zichtbaar voor het immuunsysteem. Vervolgens wordt de kankercel op de normale manier door het immuunsysteem vernietigd. Voorbeelden zijn blinatumomab (bij bepaalde types acute lymfoblastenleukemie) en rituximab (bij bepaalde types van non-Hodgkin B-cell lymphoom en chronisch lymfatische leukemie). Deze groep wordt soms bij immunotherapie ingedeeld, en soms bij doelgerichte therapie.
• Men verbindt een toxische stof aan het monoklonale antilichaam. Wanneer het antilichaam zich bindt aan de kankercel, zal de toxische werking de kankercel doden. De toxische stof kan bijvoorbeeld radioactief zijn, of een chemotherapeuticum. Deze groep wordt meestal ingedeeld bij doelgerichte therapie, die elders op onze website wordt besproken.
• Monoklonale antilichamen binden zich aan de kankercel waardoor hun groei blokkeert. Deze groep wordt meestal ingedeeld bij doelgerichte therapie, omdat het immuunsysteem niet tussenkomt (een voorbeeld is trastuzumab).

Immuun-checkpointremmers

Een belangrijke eigenschap van het immuunsysteem is het vermogen om een onderscheid te zien tussen normale cellen en zieke cellen (bv kankercellen). Een van de manieren waarop dit gebeurd is via een “rem” mechanisme. De normale cellen remmen altijd de T-cellen (een bepaald type cel van het afweersysteem). Die rem zorgt ervoor dat normale lichaamscellen niet worden aangevallen door de T-cellen.

Die rem is dus een heel nuttig systeem, maar kankercellen zetten die rem extra hard aan waardoor ze niet aangevallen worden. Een geneesmiddel genaamd immuun checkpoint inhibitor zal de rem afzetten zodat de kankercel toch aangevallen wordt.

De rem bestaat uit twee delen:

• eiwitten op het oppervlak van de T-cellen genaamd immune checkpoint proteïnen, waarvan vooral PD-1 en CTLA-4 belangrijk zijn
• hun partnereiwit op normale lichaamscellen (PD-L1 voor PD-1 en B7 voor CTLA-4)

Wanneer beide delen samenkomen, wordt het remmende mechanisme in werking gezet, waardoor de T-cel de cel met rust laat.

Kankercellen maken grote hoeveelheden van het partnereiwit aan, zodat de rem sterk wordt opgezet en de kanker daardoor niet wordt aangevallen.

Een immuun checkpoint inhibitor zal vermijden dat het partnereiwit bindt met het immune checkpoint proteïne op de T-cel. Daardoor wordt de rem afgezet en zal het immuunsysteem de kanker toch aanvallen.

Voorlopig werkt men voor kankerbehandeling met deze immuun checkpoint inhibitoren:

-pembrolizumab (in België oa gebruikt bij welbepaalde gevallen van niet-kleincellige longkanker, blaaskanker of melanoom)

-nivolumab (in België oa gebruikt bij welbepaalde gevallen van niet-kleincellige longkanker, nierkanker, Hodgkin lymfoom)

-atezolizumab (in België oa gebruikt bij welbepaalde gevallen van urineblaaskanker)

-avelumab (in België oa gebruikt bij welbepaalde gevallen van Merkelcelcarcinoom)

-ipilimumab (in België oa gebruikt bij welbepaalde gevallen van melanoom).

Ze worden ook onderzocht om te worden gebruikt tegen vele andere vormen van kanker.

Therapeutische kankervaccins

Iedereen kent wel de traditionele vaccins die worden gebruikt om ziektes zoals griep, polio, kinkhoest en hepatitis te voorkomen. Die vaccins hebben niets met kanker te maken en worden gegeven aan gezonde mensen om infecties te voorkomen. Bepaalde preventieve vaccins kunnen ook kanker helpen voorkomen, omdat zij een virus bestrijden dat op termijn kanker kan veroorzaken. Dan gaat het bv om het HPV vaccin of het Hepatitis B vaccin.

Nu hebben we het echter over een ander type vaccin, niet ter preventie, maar ter behandeling. In plaats van een ziekte te voorkomen, zijn ze bedoeld om het immuunsysteem een bestaande ziekte te doen aanvallen. Om duidelijk het onderscheid te maken met preventieve vaccins worden ze vaak “therapeutische vaccins” genoemd.

Bij een therapeutisch vaccin wordt een klein stukje van de tumor (een antigen) verwerkt in het vaccin, waardoor men een immuunreactie hoopt teweeg te brengen tegen de tumor. Het kan gaan om een antigen dat altijd voorkomt op tumoren van dat type, of het kan zijn dat men een stukje van de eigen tumor heeft gebruikt om een antigen uit de tumor te halen.

Begin 2019 zijn nog geen terugbetaalde kankervaccins in België, omdat ze hun nut nog niet bewezen hebben. Er zijn ook geen veelbelovende studies meer lopende die een therapeutisch kankervaccin onderzoeken.

Tumorinfiltrerende lymfocyten

Middels heelkunde verwijderd men de tumor. In het labo wordt de tumor bewerkt: men haalt de tumor-infiltrerende lymfocyten eruit, en vermeerderd en activeert ze. Ondertussen krijgt de patiënt een kuur chemotherapie die de resterende lymfocyten in zijn lichaam laat afsterven.

In de laatste stap worden de tumor-infiltrerende lymfocyten in grote aantallen teruggegeven aan de patiënt via een inspuiting in de bloedbaan.

Deze therapie maakt begin 2019 in België nog geen deel uit van een standaard behandeling. Begin 2019 was TIL therapie binnen de EU landen enkel beschikbaar in studies voor bepaalde kankers in Nederland en Denemarken, maar niet in België. De behandeling is niet vanzelfsprekend, ze is belastend voor de patiënt, noodzaakt een behandeling in het ziekenhuis en vaak een verblijf op intensieve zorgen.

CAR-T-celtherapie (een vorm van adoptieve T-cel-therapie)

Bij deze behandeling worden T-cellen (een bepaald type immuuncel) van de patiënt via een bloedafname uit het lichaam genomen, vermeerderd en geactiveerd in het laboratorium, en daarna terug ingespoten bij de patiënt.

De bewerking in het laboratorium bestaat uit een genetische aanpassing van de T-cellen zodat er een proteïne genaamd “chimeric antigen receptor” (afgekort tot CAR) op hun oppervlak wordt uitgedrukt. De CAR helpt de T-cellen om de kankercellen te herkennen en ze te vernietigen.

CAR T-cel therapie maakt begin 2019 in België nog geen deel uit van een standaardbehandeling. Het is mogelijk dat dit in 2020 zal veranderen omdat een aantal producten door het European Medicines Agency is goedgekeurd. Ondertussen is CAR T-cel therapie in België beschikbaar in studie verband voor bepaalde kankers.

Dendritische cel therapie

Bij deze behandeling worden dendritische cellen (meestal monocyten, een bepaald type immuuncel) van de patiënt via een bloedafname uit het lichaam genomen, vermeerderd en beladen met tumor kenmerken in het laboratorium, en daarna terug ingespoten bij de patiënt.

De belading met tumorkenmerken kan gebeuren met het eigen tumorweefsel van de patiënt (via een biopt) of door een stukje eiwit te gebruiken waarvan men weet dat het altijd op dat type kanker voorkomt (dan is er geen biopt nodig).

Begin 2019 was één type dendritische celtherapie voor gebruik in de EU goedgekeurd: de behandeling van hormoontherapieresistente prostaatkanker. Dit product maakt in België nog geen deel uit van een standaardbehandeling. Wel is dendritische celtherapie beschikbaar in studies.

Cytokines

Cytokines zijn kleine eiwitten die van nature door lichaamscellen wordt gemaakt (vaak gaat het om immuuncellen, maar het kunnen ook andere cellen zijn). Hun taak bestaat eruit om delen van het immuunsysteem gaan activeren. Cytokines kunnen tegenwoordig nagemaakt worden en dan bij de patiënt worden ingespoten onder de huid, in een spier, of in een ader.

Er zijn veel verschillende types cytokines. Bij immunotherapie gaat het vooral om interferonen en interleukinen. De verschillende cytokines hebben gemeen dat ze een soort van “algemene boost” geven aan het immuunsysteem, wat het immuunsysteem kan helpen kankercellen aan te vallen. Toch zijn de cytokines meestal niet de eerste keuze, omdat ze veel bijwerkingen hebben.

Andere gangbare immunotherapieën

Een aantal andere immunotherapieën zijn ook nog het vermelden waard:

• Bacillus Calmette-Guérin (BCG)

Dit is een verzwakte vorm van een levende bacterie uit de tuberculose familie (deze specifieke bacterie kan geen tbc veroorzaken bij mensen). Ze wordt in een oplossing toegediend in de urineblaas in geval van bepaalde vormen van blaaskanker, met zeer goede resultaten.

• Imiquimod

Dit is een geneesmiddel dat als crème de huid wordt aangebracht. Het stimuleert een lokale immuunreactie tegen kankercellen in de huid. Het wordt gebruikt om bepaalde huidkankers in erg vroeg stadium (of pre-kankers) te behandelen, vooral op gevoelige plekken zoals het gezicht

Hoe wordt immunotherapie gegeven?

Immunotherapie kan als monotherapie worden gebruikt (geen andere behandelingen) maar ook in combinatie kan worden gegevens met bv chemotherapie, heelkunde, of radiotherapie. Een combinatie met andere types immunotherapie is ook mogelijk. Immunotherapie wordt vandaag de dag altijd  ingespoten, het is niet mogelijk om immunotherapie als pil te nemen.

Voor welke kanker wordt immunotherapie gegeven?

Het is belangrijk om te begrijpen dat immunotherapie niet voor elke kanker kan worden ingezet.

• Voor sommige kankers bestaat er al een immunotherapie, maar voor vele kankers is die er nog niet.
• Als één patiënt met een bepaalde kanker immunotherapie heeft gekregen (bv nierkanker) dan betekent dat niet dat een andere patiënt met die kanker ook immunotherapie kan krijgen. Soms is immunotherapie namelijk alleen geschikt voor bepaalde gevallen van één type kanker.

Immunotherapie is momenteel al een deel van de standaardbehandeling voor onder meer de volgende kankers: melanoom, niet-kleincellige longkanker, nierkanker, blaaskanker, sommige hoofd-halskankers, het Hodgkinlymfoom en sommige vormen van leukemie.

Bestaat er voor uw type kanker nog geen immunotherapie? Dan kan het zijn dat er wel een studie lopende is waarin een nieuwe immunotherapie wordt onderzocht. De Stichting tegen Kanker heeft een aparte folder over klinische studies, beschikbaar op onze website.

Welke bijwerkingen zijn er?

Immunotherapie is een zeer diverse groep van geneesmiddelen. Het is daarom niet mogelijk om het over typische bijwerkingen te hebben. Zoals alle kankerbehandelingen brengt immunotherapie zowel voordelen als risico’s en bijwerkingen met zich mee. U moet hierover geïnformeerd worden vooraleer u deze behandeling ondergaat.

Wel kunnen we duidelijk stellen dat het andere bijwerkingen zijn dat die van klassieke chemotherapie (daar gaat het vooral over bijvoorbeeld misselijkheid, moeheid, algemene malaise en haaruitval). Bij een zelfde immunotherapie voor een zelfde kanker kunnen bij de ene patiënt helemaal geen bijwerkingen optreden, terwijl bij een andere patiënt zeer hevige bijwerkingen optreden.